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从美国REMS计划升级看我国药品管理体系
本文转载自2017-08-07 09:33:22 收藏


    药品安全是备受关注的焦点问题之一,复杂的药物及不良反应不仅受到医护人员的关注,也对患者和家属产生了直接影响。风险管理起源欧洲,发展于美国,最终成为政府管理与政策制定的重要方向。

美国药品监管历史已有百年,形成了一套相对完善的药品风险管理体系,为促进患者用药安全提供了保障。2005年FDA针对药品安全问题发布了3个指南文件,包括风险最小化行动计划(Risk Minimization ActionPlan, RiskMAP)。为进一步加强对上市后药品安全监测的管理,2007年9月27日,美国发布《2007年食品药品管理法修正案》(FDAAA),指出FDA有权要求制造商对所有影响药物的风险进行风险评估和缓解策略REMS(Risk Evaluation and Mitigation Strategy),以确保各处方药和生物制品的收益大于风险。此外,FDA亦有多项更为人熟知的个人风险管理项目,如:患者包装标签、用药指南、处方限制、MedWatch及管制药物的DEA分类。


  •  什么是REMS?

简单来说,REMS是药政部门在说明书之外,用于管理与药物相关的已知或潜在的严重风险,为患者和医疗保健机构(处方医师和药剂师)提供药物和生物制品相关安全及风险信息的管理计划。对于每一个或者每一类药品,REMS都有特定的安全测量值,即每一个REMS都是特定的。REMS计划可以由申请人递交药政部门审批,也可由药政部门根据必要性在药品获批前或上市后建立,目的是降低患者用药风险。FDA可以对任何药品生命周期的任何阶段提出REMS要求,且将其作为药品申请的一部分(包括NDA、ANDA或BLA)。

REMS通常包括以下四个元素:

用药指南或患者说明书:包括药品相关的重要安全信息,需由药师在发放药品时一同发放,因此某些情况下,药物指南会用患者易懂的语言书写的说明书替代。

沟通计划:由制药企业提供,向医疗服务人员提供有关药物风险的信息和培训,包括医护人员信函、安全措施相关的针对性信息,和专业组织机构针对药物风险和安全使用提供的信息等。

用药安全保障措施(ETASU):是REMS计划中最广泛的组成部分,是医护人员在开具处方、分配和药物使用前执行的具体行动。ETASU 要求REMS 制定者采用严格的控制系统或者提出要求来确保药品的适当使用。截止到2016年7月,已有约80个药物REMS获批,其中43个包含ETASU。

执行计划:主要指如何实施ETASU,通常要求制药企业对负责ETASU部分的医护人员进行评估和监测。

大部分情况下,每种药物的REMS都由其制药企业单独负责,但是特殊情况下,FDA会要求多家制药企业共同为具有相似性的药物合作制定REMS计划(即共享REMS系统,SSSR),以降低同一产品多个REMS的成本,同时提高工作效率。制药企业可以共享安全使用要素(ETASU)、REMA数据库和培训网站、患者登记册以及呼叫中心。但只有一个REMS文档和材料集。


  •  哪些药品类别要求制定REMS计划


FDA并非要求所有药品都必须制定REMS计划,在新药审批的过程当中,FDA通过对预计患者人群和规模、适应症、药品收益期望、已知或潜在不良事件、药品是否为新分子实体等因素进行分析,来判断该新药是否需要REMS计划。目前FDA要求需提供REMS计划的药品主要包括:长效阿片类药品、福喹诺酮类抗生素、抗癫痫类药物、肿瘤坏死因子抑制剂、肉毒菌素以及红细胞生成抑制剂。


REMS管理是如何实施的?


以下通过两个实例来说明:


IsotretinoinIPledge


IsotretinoinIPledge是最负盛名的REMS项目之一,是一种含有用于治疗顽固性结节粉刺的异维A酸成分的药品(Absorica,Amnesteem,Claravis,Myorisan,Sotret,Zenatan),Isotretinoin是一种共享REMS系统。由于孕妇即使短期服用异维A酸也会导致严重的胎儿先天缺陷风险,因此必须进行REMS。

那么,Ipledge是如何运作的呢?患者仅能在Ipledge上获得认证的药房中购买Isotretinoin,患者需在REMS中注册,且在使用Isotretinoin前进行两次阴性妊娠测试,服用Isotretinoin的过程中,也需要每月进行一次阴性检测。同时,患者还需要使用两种避孕方式,以防止在服用Isotretinoin的过程中怀孕。女性在服用Isotretinoin的过程中不能献血,且在停止Isotretinoin服用的一个月内仍需继续避孕。除此之外,患者、处方医师、药剂师和药房也需满足许多REMS上列明的具体要求,以防止有严重缺陷的胎儿出生。


Zinbryta (daclizumab)


Zinbryta(daclizumab)是2016年5月批准的用于治疗复发成人多发性硬化症(MS)的白细胞介素-2受体阻断剂。但是Zinbryta可能引起严重甚至致命的肝损伤、肝衰竭、自身免疫性肝炎以及其他严重的免疫性疾病。由于存在这些严重的不良事件,FDA要求进行REMS程序来确保药物的安全使用。

和大多REMS项目一样,该项目也有多个利益相关者参与其中,包括处方医师、患者、药房和药物批发商等,以确保药物的安全使用。需使用Zinbryta的患者必须参与REMS计划,阅读患者说明书,接受患者咨询,并在使用Zinbryta前、每个月治疗过程中和停药后的六个月进行血液检查。其他利益相关者,如药房和医师也需履行特殊职责,以防止药品使用中出现致命的肝损伤。


 REMS@FDA数据库    

 REMS.png         

针对REMS计划,FDA推出了REMS@FDA数据库,以方便所有利益相关方(包括患者、处方医师和医保系统人员)可以轻松的对相关信息进行电子访问。近期,FDA对REMS@FDA页面进行升级,以帮助REMS项目相关信息的搜索和查询。

可查询的信息主要包括:

√ 可供检索的SEMS计划表;

√ 所有利益相关方的行动列表(包括患者、提供者、药房和批发商);

√ 相关信息的电子链接(包括药物标签、REMS网站和特定的REMS教材);

√ 可下载的REMS数据;

√ 历史文件和最新更新日期;

√ 适合移动端的设计;

√ REMS新闻的邮件订阅选项;

√ 增加结构化产品标签(Structured Product Labeling, SPL),即处方药信息的数据标准。SPL数据允许医护人员、卫生系统人员和专业药师在患者的电子健康记录(EHR)中纳入和访问REMS要求。

FDA将SPL格式作为REMS计划升级的优先项目,以帮助增加患者用药的安全性,并降低项目执行过程中遇到的困难和混乱。


REMS对我国药品风险管理的启示


不难看出,FDA的药品安全监管理念是通过普遍推广和引用“风险管理”理念,使得风险最小化来保障患者的用药安全。我国开展不良反应(ADR)报告和监测工作已近30年,然而仍存在药品不良事件报告的有效性不高以及对报告进行流行病学研究的深入性不足等问题。继2004年颁布实施《药品不良反应报告和监测管理办法》,不良反应监管工作迅速开展,然而,我国现行管理体制并未重视药品上市前审评与上市后评价的结合,药品审评人员难以全面获知药品的不良反应信息,监管工作开展困难。

积极学习美国药品风险管理模式,完善我国相关法律法规,加强药品不良反应报告质量和监测体系建设,建立药品上市风险控制计划,构建药品风险评估机制,明确实施药品风险控制的责任主体对我国药品风险管理至关重要。尤其是加强上市前和上市后风险评估的联系,尽可能提高药品不良反应信息的透明度,才能有效预防某些已知和未知风险,FDA上市前、后的药品评价人员和风险管理人员在机构和工作程序上的密切配合值得我们借鉴。

 


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